小儿直肠脱垂
概述：直肠脱垂(rectal prolapse)指肛管、直肠外翻而脱垂于肛门外。
流行病学
流行病学：多见于3岁以下小儿，男女发病率相等，随着年龄增长多可自愈。近来发病率有所下降，＜1岁及＞8岁者则罕见。
病因
病因：发生脱肛有三个重要因素：
1.全身因素 营养不良小儿，坐骨直肠窝内脂肪消失，使直肠失去周围支持固定作用，括约肌群收缩力也减弱，直肠容易自肛门口脱出。
2.局部组织解剖因素
(1)骶骨弯曲度未形成：婴幼儿骶骨弯曲度未形成骨盆向前倾斜不够，直肠呈垂直位，与肛管处于一条直线上，腹腔内向下的压力增加时，直肠无骶骨的支持，压力直接作用到肛管上，易于向下滑动。
(2)周围肌肉支持力弱：肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力较弱。
(3)黏膜松弛：直肠黏膜附着在肌层上较松弛，黏膜易自肌层滑脱。
3.促成因素 任何情况使腹内压长期增高或突然增高，均可促成直肠脱垂。如经常
便秘、
腹泻、
百日咳、
包茎及
膀胱结石、长期慢性咳嗽等疾患,常是脱肛的诱因。有些疾病(如腰骶部脊髓脊膜膨出)或损伤(包括意外和手术损伤)造成括约肌及直肠周围肌肉功能或神经功能障碍者，直肠失去支持，腹压增高即可发生直肠脱垂。
发病机制
发病机制：脱肛可分为完全性和不完全性两种。仅有黏膜脱出者称为不完全性脱垂，直肠各层同时翻出者称为完全性脱垂，后者脱出肛门外的直肠部分较不完全脱垂者长。
长期脱肛的患儿，肛门括约肌松弛，脱肛后易复位。偶然因腹内压突然增高使直肠脱垂者，如未能及时复位，肛门括约肌收缩可引起脱垂肠段绞窄性坏死。
约有半数直肠脱垂病人的肛门括约功能不全，排便功能障碍。日本铃木行直肠肛管测压也发现近半数病人的肛管内压降低、随意肌收缩压下降，而直肠肛管反射及直肠内压均正常。有的学者测定直肠脱垂病人的外括约肌和耻骨直肠肌的肌电图，发现由于肛门收缩而引起的放电明显增加，证明肛门直肠脱垂的发生与盆底肌肉的反射性失调有关，并非局部肌肉
麻痹。Parks等作外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌的病理切片及组织化学检查，几乎所有的病例均有肌肉组织的变化，其中以外括约肌最明显，肛提肌较轻。他认为长期
便秘，使该部肌肉及神经过度伸展和损伤，从而造成括约功能不全和脱肛。至于肛门括约功能不全为其原因或是结果，意见尚不一致。
分为3型或3度：
1.Ⅰ型 为排便或腹压增加时，直肠黏膜脱出肛门外，是由直肠下部黏膜与肌层附着松弛所致，最长达3～4cm，是小儿特有的类型。部分脱出呈半环状，全周脱出呈环状，色红。由肛门正中向外形成放射状纵沟，肛管与黏膜间有反折沟，可触及两层折叠的黏膜，质软，便后脱出的黏膜自行还纳。如脱出时间久者，黏膜呈暗紫色，无光泽。反复脱垂者，黏膜水肿、肥厚、粗糙，甚至有溃疡或出血点。
2.Ⅱ型 在排便或腹压增加时，直肠全层脱出肛门外5～12cm，呈圆锥形，略向后方弯曲，顶端凹陷。表面有环状多个黏膜皱襞，色淡红或暗红，触之较厚有弹性。肛门松弛，脱垂需用手托回。Ⅰ型长期脱垂可发展为此型。
3.Ⅲ型 罕见，排便或腹压增加时，肛管、直管全层或部分乙状结肠脱出肛门外。呈椭圆形。肛门极松弛，黏膜糜烂出血，分泌物较多(图1)。
临床表现
临床表现：初期，小儿排便时有黏膜自肛门脱出，便后自动缩回。反复发作后，每次便后均须用手托回，并常有小量黏液从肛门流出。随后，特别是体弱小儿，在任何腹内压增加的情况下,如哭闹、咳嗽、用力时，肠即脱出。如直肠全层脱出后很久未能复位，即可发生充血、水肿、溃疡、出血,以致复位困难。有时也可嵌顿，肠管呈紫黑色，局部肠管血运障碍，即使再复位也容易发生直肠狭窄。
并发症
并发症：可并发绞窄性直肠脱垂和嵌顿，可并发直肠狭窄。
实验室检查
其他辅助检查
诊断
诊断：根据病史及外观即可诊断。便后能自行回缩的病例，嘱患儿于蹲位用力排便后观察，并行直肠指诊，常可发现肛门括约肌松弛。如直肠不完全脱垂，脱出之黏膜表面呈纵行沟纹，如直肠完全脱垂，黏膜表面呈环状皱襞。
鉴别诊断
鉴别诊断：需与严重肠套叠的套入部自肛门脱出者及
直肠息肉相鉴别，
直肠息肉也可由肛门脱出，为较小圆形光滑之肿物。必须注意肠套叠有时也能从肛门翻出似直肠脱垂。Ⅲ度脱垂如用手指检查可触及直肠肛管与脱垂肠管间的黏膜反折，依据病史及体征不难鉴别。
治疗
治疗：
1.保守治疗 如脱肛继发于腹泻、便秘、膀胱结石等，这些疾病治愈后，脱肛常可自愈。在治疗期间须全面改善小儿的生活习惯，提高营养，培养定时的大便习惯(排便时间不能太长)。脱肛患儿关键在避免蹲位排便，排便时尽量不使髋关节屈曲。小婴儿可取直着大腿姿式把屎把尿，大孩子可以坐高盆(或将盆置板凳上)排便，或采取侧卧或仰卧排便。这样可使直肠不易脱出，如此坚持1～2月可痊愈。
排便后直肠脱出时，应即时用手法复位。复位后肠又立刻脱出或平时一直脱出在外者，则于复位后用纱布叠成厚垫压住肛门，然后用胶膏将两臀部拉紧粘牢。并嘱小儿卧床休息1～2周，坚持卧床排便，肛门直肠不再脱出后，再坚持半蹲排便，1～2月后多可痊愈。
如用以上方法脱肛仍复发，可采用以下方法治疗：
2.中医、针灸疗法 中药以
补中益气汤为主加减。针灸取百会(囟门未闭者禁针，可用温和灸)、长强、承山、肛门3及9点等穴。便秘者针支沟、阳陵泉；腹泻者针足三里。
3.注射疗法 是将药液注射到直肠黏膜下层，使黏膜与肌层粘连，或将药液注射到直肠周围，使直肠周围组织，经药液刺激与直肠产生粘连而使直肠固定，不再脱垂而痊愈，如用药过量或用刺激性过大的药物，易引起黏膜坏死，也可因注射不当引起感染、脓肿、直肠壁坏死等并发症，故在应用注射疗法时应慎重。
直肠周围注射多采用的药液有0.5%～1.0%
普鲁卡因95%乙醇溶液，5%
鱼肝油酸钠等。直肠黏膜下注射的药液有5%碳酸甘油或30%盐水溶液，注射部位为直肠两侧和骶前部位，每次选择2个部位，治疗期间仍应坚持卧位或高坐位排便。一般仅须注射1次即可痊愈，少数病例7～10天后须重复注射1次。
4.手术治疗 不能复位的嵌顿性脱肛，或脱出肠段发黑坏死者，可局部热敷，用抗生素湿敷，插入肛管排气洗肠，待其自行恢复或脱落。否则须切除脱出部，边切边缝，或用电刀切除，出血量均较多，并且术后感染与狭窄的机会很大。
肛门括约肌松弛或收缩无力者，脱垂部分切除后仍可复发，如脊膜膨出术后形成的脱肛，须作肛门括约肌成形术。或用银丝箍绕在肛门周围的皮下组织内，称肛门周围箍绕术。对一些严重的直肠脱垂患儿，根据其具体情况可考虑行直肠悬吊术，或经骶肛提肌紧缩等手术。
预后
预后：多数预后良好。
预防
预防：本病是先天性和后天性因素相互作用所致，增强小儿体质，保证合理营养，促进小儿生长发育。
3.养成良好的如厕习惯，忌久蹲茅厕，用力排便。
4.应积极预防和治疗
百日咳，慢性气管炎、
肺气肿等能增加腹压的疾病。
5.要适当注意休息。
6.经常作提肛运动，以增加肛门括约肌的功能。
总之，直肠脱垂形成的原因多种多样，在生活中养成良好的习惯，对预防该病的形成有非常重要的意义。
